Julkiset palvelut arkistot - Sitä minä vaan, että...

Sote-soppa paloi pohjaan – nälkä jäi

Nyt se sitten tapahtui. Sote- ja maakuntauudistus kaatui. Voisin sanoa, että mitä minä sanoin, mutta en sano. Olen oikeasti murheellinen siitä, että uudistusta ei ole onnistuttu rakentamaan.

Uudistus ei kaatunut siihen, että aika loppuu. Eikä se kaatunut siihenkään, että toiset jarruttaa eiväkä ole samaa mieltä, vaikka pitäisi. Uudistus kaatui omaan mahdottomuuteensa – siihen, että se ei ollut valmis ja siihen, että se ei kykene vastaamaan niihin haasteisiin ja tavoitteisiin, joiden vuoksi työtä on viimeiset 15 vuotta tehty ja joihin alun alkaen pyrittiin.

Uudistukseen on valmistauduttu. Maakunnissa on tehty valtavasti hyvää työtä, käytetty aikaa ja rahaa, oikeasti mietitty, miten uudistus toteutetaan sitten, kun eduskunnassa saadaan lait säädettyä. Sote-palveluissa on eletty vuosikaudet epätietoisuudessa, mutta valmistautuamista on yritetty tehdä – vaikkei ole tarkalleen tidetty, miten ja mihin valmistautua. Kunnissa on suunniteltu taloutta, ja pidetty selvänä, että sote-palveut, kasvupalvelut, pelastustoimi jne. siirtyvät maakuntien hoidettaviksi. Ajankohtaa on toki suunnitelmissa siirrelty sitä mukaa, kun pääkallopaikalla aikataulut ovat paukkuneet. Siinä uskossa on kuitenkin eletty, että valtava siivu kunnan toiminnasta ja sen myötä myös taloudesta siirtyy pian muiden harteille. Moni kunta on tehnyt ulkoistuksia, kiinteistökauppoja ja muita uudelleenjärjestelyjä, koska sote tulee…Minä olen pitänyt päivänselvänä sitä, että tällaisena megalomaanisena pakettina sote- ja maakuntauudisus ei tule tapahtumaan. Olen vuosia kantanut huolta siitä, että suunnitelmissa olleella mallilla uudistukselle alun alkaen asetetut tavoitteet – sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio, tasavertainen palvelujen saatavuus, toimivat palvelu- ja hoitoketjut, nopeampi hoitoonpääsy, miljardiluokan säästöt – eivät voi toteutua. Tämän olen myös ääneen sanonut kaikkialla, missä aihe on ollut esillä. Olen kerta toisensa jälkeen esittänyt, että varautua pitää myös siihen mahdollisuuteen, että uudistus ei tällä mallilla ja tässä aikataulussa toteudukaan. Moni on ollut samaa mieltä – myös ihan vaikutusvaltaisella tasolla. Useimmat ovat pitäneet epäilijänä, pessimistinä ja pahan ilman lintunakin. Voisin käsiä taputtaen huutaa, että mitä minä sanoin, mutta en huuda. En ole vähääkään vahingoniloinen.

Se, että sote-palvelujen järjestämisen ja tuottamisen malli pitää uudistaa, on edelleen tosi. Ne haasteet, joiden takia uudistaminen on nähty välttämättömäksi, eivät ole kadonneet mihinkään. Suomeen pitää kyetä luomaan järjestelmä, jossa potilaat ja asiakkaat saavat tarpeenmukaiset ja oikea-aikaiset palvelut, jossa eheät ja jouhevat palveluketjut ja -prosessit, jossa kyetään kustannustehokkaasti pitämään yllä hyvä palvelujen laatu ja saatavuus, ja jossa kansalainen löytää tarvitsemansa palvelut ja etuudet helposti ja silloin kun niille on tarve. Tarvitaan sosiaali- ja terveys (ja työllistämis-) palvelujen integraatio. Tarvitaan uudistus, jossa kallis, raskas ja kömpelö hallinto ja rahoitus yksinkertaistetaan ja järkiperäistetään. Sosiaali- ja terveyspalveluihin käytetään kaksi kolmannesta julkisyhteisöjen menoita. Tämä koko hyvinvointiyhteiskunnan keskeisin tekijä tulee kyetä remontoimaan niin, että meillä on varaa pitää sitä yllä myös tulevina vuosikymmeninä. Meillä on ollut ja yhä on maailman paras sosiaali- ja terveydenhuolto. Kukaan ei halua, että jonakin päivänä sitä on pakko alkaa ajaa alas, kun raha loppuu.

Kun uutinen sote- ja maakuntauudistuksen valmistelun lopettamisesta ja hallituksen kaatumisesta tuli julki, levisi eduskunnasta hetkessä myös kuvia naurussa suin ylävitosia heittelevistä oppositiojohtajista. Voi olla, että kivalta tuntuu. Voi olla, että näin vaalien alla iloitaan siitä, että naapuri epäonnistui. Voi olla, että tämä hässäkkä tekee hyvää jonkun kannatukselle ja syö jonkun toisen kannatusta. Oppositiosta käsin on huudeltu helppoja ratkisuja isoon ja vaikeaan ongelmaan. Kuitenkin: sote-palvelujen rakenneuudistusta on ollut vuorollaan yrittämässä kaikki puolueet, ja kaikki yritykset ovat kerta toisensa jälkeen karahtaneet kiville. Tämän savotan suhteen kenenkään pesä ei ole puhdas. Tulevissa eduskuntavaaleissa puolueiden väliset voimasuhteet saattavat muuttua. Tulevan hallituksen pöydällä on tasan samat haasteet kuin edellistenkin. Uudistus on saatava aikaiseksi. Julkisen talouden tasapainottamisen tarve on edelleen olemassa. Aika näyttää, millaisella hallituksella seuraavaa yritystä lähdetään sorvaamaan – ja aika tulee näyttämään myös sen, että ihan niin simppeleistä patenttiratkaisuista homma ei synny, kuin mitä kentän laidalta aidan takaa huudellen on annettu ymmärtää.

Kirjoitin kaksi vuotta siitä, että sote-soppa saattaa palaa pohjaan – ja pohjaanhan se nyt sitten paloi. Nyt pitää muistaa, että vaikka näin kävi, soppaa tarvitaan yhä. Perhe on nälkäinen ja keiton hämmentämistä pitää jatkaa – osin uusin ainesosin. Tuolloin kaksi vuotta sitten lopetin tekstini seuraavin sanoin:

Sitä minä vaan, että…
… jos nyt järjellä yrittää ajatella, luulisi, että historiallisen suuren uudistuksen valmistelu ja suunnittelu olisi fiksua hoitaa huolella ja hosumatta. Jokainen kotikokki tietää, että jos oikeasti hyvä kastike syntyy ajan kanssa ja rauhassa kypsytellen. Kenelläkään ei ole – eikä voikaan olla – kokemusta siitä, miten temppu tehdään. Asiantuntemusta ja osaamista sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa tässä maassa on, ja viimeistään nyt kaikki asiantuntemus ja osaaminen pitää ottaa tehokäyttöön.

Tämä ajatus sopii lopetukseksi tänäänkin. Tarvitaan yhteistä näkemystä siitä, mihin pyritään sekä kovaa toimivan mallin rakentamiseksi. Sote-uudistus tarvitaan. Kansalaiset tarvitsevat palvelunsa tulevaisuudessakin – ja yhdessä pitää löytää keinot siihen, että yhteiskunta kykenee nuo palvelut jatkossakin järjestämään. Työ ei lopu. Se ei myöskään ala taas kerran alusta. Toivottavasti työ jatkuu siten, että kootaan valmistelutyössä löydetyt parhaat mallit, rakenteet ja käytännöt ja sorvataan niistä yhteisymmärryksessä realistinen, toteuttamiskelpoinen ja alkuperäisiin tavoitteisiin tähtäävä kokonaisuus.

Työvoimapolitiikkaa vol. 5

Maamme hallitus on valmistellut työttömyysturvalain muuttamista ja ns. aktiivimallin käyttöönottoa. Asia on parhaillaan eduskunnan valiokuntakäsittelyssä ja lakimuutokset on tarkoitus nuijia pöytään siten, että ehdotetut muutokset astuisivat voimaan ensi vuoden alusta. Uudistuksen ydin on siinä, että ellei työtön osoita riittävää aktiivisuutta, hänen työttömyysetuuttaan leikataan 4,65 prosentilla.

Lähtökohtaiseseti pidän erinomaisen hyvänä sitä, että työttömiä pyritään aktivoimaan. Ihminen tottuu joutenoloon nopeasti. Tutkitusti pitkittynyt työttömyys johtaa monen kohdalla pysyvään syrjäytymiseen työelämästä ja tykyvyttömyyteen. Tälle asialle pitää tehdä jotain. Ihminen on sosiaalinen laumaeläin ja janoaa luonnostaan osallisuutta yhteiskunnassa ja yhteisössä. Tämä on elannon hankkimisen ohella merkittävä näkökulma työllisyyteen ja työn tekoon. Suuri osa sosiaalisesta verkostosta ja kanssakäymisestä kietoutuu työhön. Työttömällä tätä verkostoa ei ole.

Työttömyysturvalakia siis esitetään muutettavaksi siten, että ellei työtön ole kolmen etuuskuukauden aikana ollut joko työssä tai sitä vastaavissa työvoimapalvelujen aktivointitoimissa viitenä päivänä, alennetaan hänen työttömyysetuuttaan 4,65 %:lla seuraavan kolmen kuukauden ajaksi. Tämä(kin) uudistus on saanut monilta asiantuntijoilta osakseen kritiikkiä. Ongelmana on se, että mahdollisuus pätkätöihin tai palveluihin on kovin erilainen riippuen työttömän asuinpaikasta ja ammattialasta. Esitetty malli ei huomioi sitä, että joissakin tapauksissa oma aktiivisuus ei riitä, jos työtä tai aktivointitoimia ei yksinkertaisesti ole tarjolla. Toinen ongelma piilee siinä, että uudistus ei paranna työllisyyttä, ellei työvoiman kysyntä kasva. Vaikka työttömät kuinka hakisivat epätoivon vimmalla töihin, he eivät työllisty, ellei työtä ole tarjolla. Kyllä työmarkkinoillakin vallitsee kysynnän ja tarjonnan laki. Isossa kuvassa suurtyöttömyys johtuu siitä, että työvoimaa on tällä hetkellä tarjolla enemmän kuin mitä sitä tarvitaan. Ei työvoiman tarve kasva työttömien etuuksilla ja niiden leikkauksilla kikkaillen vaan talouskasvua vauhdittaen. Kolmas pulma on esityksen kaavamainen näkemys aktiivisuuden osoittamisen keinoista. Moni työtön saattaa surffailla joka päivä netissä etsien kuumeisesti potentiaalisia työpaikkoja ja lähetellen hakemuksia. Työttömiä työnhakijoita on vaan paljon, ja joskus voi mennä hyvinkin kauan, ennen kuin tärppää.

Jokainen ihminen – työtönkin – on yksilö. Aktivointiin pyrkiminen on tärkeää, mutta jos siitä halutaan oikeasti hyötyä, ei tällainen työttömät samaan muottiin sysäävä malli ole toimiva. Jokaisen pitkäaikaistyöttömän tilanne pitäisi kokonaisvaltaisesti ja yksilöllisesti selvittää. Jokaiselle pitäisi löytää oma polku ja omat keinot joko työllistymiseen tai työllistymisen edellytysten kohentamiseen. Joidenkin kohdalla se voi tarkoittaa vaikkapa kouluttautumista kokonaan uudelle alalle, joidenkin kohdalla taas elämänhallinnan ja vaikkapa aamuvarhaisella heräämisen opettelua kädestä pitäen. Lisäksi on yleisesti tiedossa, että osa – todennäköisesti varsin suuri osa – työttömistä on terveydentilansa tai toimintakykynsä puolesta siinä jamassa, että työllistymisestä avoimilla työmarkkinoilla on turha edes haaveilla. Työttömän statuksella on paljon ihmisiä, jotka todellisuudessa eivät ole eivätkä koskaan tule olemaan työmarkkinoiden käytettävissä.

On olemassa riski, että kun yksilön voimavarat eivät riitä aktiiviisuuden osoittamiseen tai kun aktiivisuus ei ole viranomaisen mielestä juuri sitä oikeaa sorttia, lisääntyy toimeentulotuen tarve, turhautuneisuus ja lopulta passiivisuus. Toisaalta erityisesti korkeasti koulutettujen työttömien kohdalla tarkoituksenmukaisten lakiesityksessä tarkoitettujen pätkätöiden tai työvoimaviranomaisten palvelujen löytyminen voi olla haasteellista. Jos aktivointitoimiin osallistumista vaaditaan, pitää niitä myös olla tarjolla. Ja näiden toimien pitäisi vielä olla ihan aikuisten oikeasti höydyttää työnhakijaa työllistymisen tai työllistymisedellytysten näkökulmasta. Muutoin saattaa käydä niin, että työtön istuu samalla CV:n laatimiseen opastavalla kurssilla pariin kertaan vuodessa. Tämäkö on tuottavaa ja taloudellisesti järjevää?

Varmuudella jokaisen työttömän syynääminen kolmen kuukauden välein lisää byrokratiaa ja työvoimaviranomaisten työtaakkaa. Monesti on todettu, että työn hakeminen on työttömän työtä. Kyllä sen, että työtön hakee aktiivisesti työtä kuukaudesta ja joskus vuodesta toiseen, pitää olla riittävä osoitus aktiivisuudesta.

Sitä minä vaan, että…
… jos nyt järjellä yrittää ajatella, luulisi, että päättäjät laittaisivat kaiken tarmonsa siihen, että työvoiman kysyntä lähtisi kasvuun. En edelleenkään usko, että kovin merkittävä osa työttömistä makailee kotona joutilaana omasta tahdostaan. Ei auta, vaikka kaikki työttömät hyppisivät samaan tahtiin tasajalkaa kuralätäkössä, jos työpaikkoja ei ole tarjolla. Työllisyys ei kohene, ellei tarve palkata lisää työvoimaa kasva. Ja työvoiman tarve kasvaa kun talous kasvaa, tilauskirjat täyttyvät ja kauppa käy.

Palaako sote-soppa pohjaan?

Meneillään olevien kuntavaalien yhteydessä on puhuttu siitä, kuinka sote- ja maakuntauudistus muuttaa kuntien ja kuntapäätäjien roolia. On vallinnut suorastaan liikuttava yksimielisyys siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen siirtyy kaikkinensa maakuntien kontolle vuoden 2019 alussa. Kuitenkin on syytä muistaa, että uudistusta koskeva lakipaketti on parhaillaan eduskunnan käsiteltävänä. Sitä ei vielä ole lyöty lukkoon. Kaikki puolueet ovat kuntavaalikampanjoissaan toitottaneet sitä, mitä tärkeitä asioita kunnan päätettäväksi ja hoidettavaksi jää sote-uudistuksen toteuduttua. Suunniteltuun muutokseen on kuitenkin aikaa lähes puolet vaalikaudesta, eikä tämä keikaus tapahdu itsestään kertaheitolla. Juuri nyt näyttää siltä, että asia on kaikkea muuta kuin taputeltu.

Jatkossa kunnan keskeisimmät tehtävät liittyvät varhaiskasvatukseen ja opetukseen, kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen, liikunta-, kulttuuri- ja sivistyspalveluihin, kaavoitukseen ja asuinympäristöön sekä elinvoiman ja yrittäjyyden kehittämiseen. Nämä kaikki ovat tärkeitä asioita, joiden parissa askaretta taatusti riittää. Päättäjiltä vaaditaan kuitenkin edelleen myös sote-osaamista – ymmärrystä sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuudesta sekä niiden järjestämisestä ja tuottamisesta.

Sanottakoon, että minä toivon sydämestäni, että sote-uudistus saataisiin vihdoin toteutettua. Asiaa on vatuloitu vuodesta toiseen ihan liian kauan. Ensin yhdistettiin kiireellä kuntia, että palvelujen tuottamiseen saataisiin leveämpiä harteita. Sitten alettiin tuumia, että palvelut pitää järjestää kuntaa suuremman organisaation toimesta. Monet asiantuntijat pitivät 5-6 sote-alueen mallia toimivuuden ja kustannustehokkuuden kannalta parhaana. Lopulta kuitenkin päädyttiin siihen, että sote-hommat hoituvat jatkossa vahvojen maakuntien toimesta. Tätä kuviota nyt sitten koitetaan kokoon kursia valinnanvapauksineen ja sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatioineen.

Sote-uudistuksesta ja valinnanvapauden toteuttamisesta hallitus on kerännyt ja saanut läjäpäin lausuntoja monen tason toimijoilta. Vähän ennen helmikuun puoliväliä valtioneuvoston kansliassa toimiva riippumaton ja itsenäinen laisäädännön arviointineuvosto arvioi lausunnossaan, että sote-uudistuksen vaikutusten arviointi on vaikeaa, kun kaikesta asiaan liittyvästä ei vielä ole harmainta hajuakaan. Neuvosto kehoitti hallitusta vielä pohtimaan uudistuksen vaikutuksia yhdenvertaisuuteen, palvelujen laatuun ja saatavuuteen sekä kansalaisten hyvinvointiin. Esitetyn rahoitusmallin (valtion täysi rahoitus) riskejä ja mahdollista menojen kasvua ei ole pohdittu. Myöskään uudistuksen siirtymävaiheen kustannuksia ja uudistuksella saatavia säästöjä ei ole riittävästi kyetty esittämään. Vaihtoehtoisia malleja uudistuksen tavoitteisiin pääsemiseksi ei myöskään ole pohdittu, ei riittävässä määrin myöskään vaikutusten jälkiseurantaa. Aiottuun valinnanvapausmallin suhdetta perustuslakiin on pohdittu valtiosääntöoikeudellisen arvioinnin yhteydessä. Esityksen hyväksyttävyyden on sanottu edellyttävän sitä, että lainsäädäntö turvaa yhdenvertaisella tavalla kaikille oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä mahdollisuuden olla väestön hyvinvointia ja terveyttä edistävien toimenpiteiden piirissä. Tosiasialliset vaikutukset yhdenvertaisuuteen valtakunnallisesti ja eri väestöryhmien kesken ovat vielä arvailujen varassa.

Sote-uudistukseen liittyy vielä valtavasti avoimia kysymyksiä ennen muuta liittyen rahoitukseen, valinnanvapauden toteutukseen ja yhtiöittäiseen liittyen. Ei ole vielä olemassa selkeää tietoa siitä, miten nyt julkisella sektorilla perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon tehtävissä työskentelevää osaavaa henkilöstöä tullaan kohtelemaan. Palveluja tarvitsevat ihmisethän eivät mihinkään häviä – eivätkä myöskään työpaikat. Miltä osin tullaan soveltamaan liikkeenluovutuksen periaatteita ja turvaamaan henkilöstön asema vanhoina työntekijöinä? Turvataanko työsuhteiden säilyminen – ja jos turvataan, kuinka pitkäksi aikaa? Hämärän peitossa on myös se, kuinka kuntien nyt omistamille kiinteistöille käy. Rakennukset palelujen tuottamiseen tarvitaan jatkossakin, mutta lunastavatko maakunnat ne itselleen noin vain? Monesti kiinteistöjä on remontoitu ja remontteja on rahoitettu velkarahalla. Jäävätkö velat kunnille jos kiinteää omaisuutta ”sosialisoidaan” maakunnille? Ei kai sentään…

Yksi keskeinen sote-uudistuksen tarkoitus on sosiaali- ja terveyspalvelujen hallinnollinen yhdistäminen. Terveyspalvelujen järjestämisestä puhutaan paljon, mutta sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen osuus uudistuksessa ja sen valmistelussa näyttää jääneen sivuosaan. Tämä puoli kokonaisuudesta on kuitenkin hyvin merkittävä. Kattaahan sosiaalihuolto mm. lastensuojelun, perhetyön, kehitysvammaisten erityishuollon (asuminen, päivätoiminta jne.), ikääntyneiden palveluasumisen ja monta muuta osa-aluetta. Kunnissa tämä kokonaisuus on juuri se näkyvin ja eniten resursseja vaativa pala sote-kakkua – siis huomattavasti suurempi kuin varsinaiset terveyspalvelut. Tuntuu käsittämättömältä, että uudistuksesta puhuttaessa sosiaalihuollon osuus tuntuu unohtuneen lähes täysin.

Valinnanvapausmallin ja koko sote-uudistuksen toteuttamisaikataulua on kritisoitu voimakkaasti. Lakipaketti on ollut kunnissa, kuntayhtymissä, maakunnissa ja monilla muilla toimijoilla lausuntokierroksella. Hyvähän lausuntoja olisi antaa, jos tarkalleen tiedettäisiin, mistä lopulta on kyse. Mutta kun ei edelleenkään monilta osin tiedetä. Viimeeksi eilen (6.4.2017) Ylen verkkosivuilla uutisoitiin Tampereen yliopiston hallintotieteen professori Jari Stenvallin epäilyksistä. Hallitus lupasi valinnanvapuslakiin puolen vuoden jouston vuodenvaihteen 2019 molemmin puolin. Stenvallin mukaan tämä ei ongelmia poista. Uudistuksen toteutukseen tarvitaan joustoja ja siirtymäaikoja. Viittä erilaista mallia valinnanvapauden toteuttamiseksi on alettu kokeilla tänä talvena. Ripeimmin käynnistyneistä kokeiluista on nyt siis parin kuukauden kokemus. Voi olla, että vähän pidemmän ajan kokemuksia tarvittaisiin, jotta oikeanlaisia päätöksiä osattaisiin tehdä.

Kaiken kaikkiaan sote-soppaa koitetaan nyt keittää liian kovalla tulella. Kun kiireessä tehdään, saattaa keitos palaa pohjaan. Hosumalla harvoin tulee hyvää jälkeä. Oma villi veikkaukseni on, että hankkeen mahdottomuus lopulta tunnustetaan, ja aikatauluja venytetään merkittävällä tavalla. Vaikka kaikki menisi hallituksen suunnitelmien mukaan, sote-osaamista ja -ymmärrystä tarvitaan kuntien päätöksenteossa vielä kaksi vuotta – siis puolet vaalikaudesta. Saattaa olla, että kunnissa pohditaan sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyviä asioita vielä kauan vuoden 2019 ensimmäisen päivän jälkeenkin. Kävi niin tai näin, uudistukseen tulee kunnissa osata ja kyetä valmistautumaan huolella ja ripeään tahtiin. Isot yksityiset toimijat ovat aloittamisen muuttuvaan toimintaympäristöön ja markkinatilanteeseen kauan sitten. Näin pitääkin toimia. Monin paikoin voi käydä niin, että tässä myllerryksessä moni nykyinen kunnallinen toimija jää jalkoihin.